顽固性便秘的病因及分类

混合型便秘分为结肠型便秘和直肠型便秘。

一、结肠型便秘：

1、乙状结肠冗长

常见，由于乙状结肠呈游离状态，系膜较长，而降结肠与直肠又相对固定，若先天乙状结肠过长、下垂与直肠形成锐角，致乙状结肠可渐进性的过度蠕动，长此以往致疲劳性损伤，若乙状结肠袋形消失，可初步断定其蠕动功能丧失，手术切除的病理标本证实扩张的袋形消失的乙状结肠其肌间神经节多呈缺，如稀少状、肠肌亦出现变性，患者可经常采用胸膝的锻炼，以锻炼系膜张力，减少成角，以利排便，重者可采用部份切除。

2、乙状结肠盘曲

乙状结肠盘曲，经X线排粪造影及钡灌肠可证实，有的乙状结肠盘曲一圈、两圈，我们多见盘曲四圈、肠道盘曲，排出阻力加大，由于力排时腹压向下呈垂直状，而肠道盘曲者可多处成角，排便更加困难。

3、降结肠盘曲

我们在临床中发现降结肠盘曲一圈、二圈

4、左半结肠重复畸形

降结肠下垂后又反转向上致脾曲再往下行，形成较大反折，在功能尚存时，症状不显，若袋形消失，呈现顽固性便秘。

5、骶直分离

即骶骨与直肠发生分离，直肠正常应当与骶尾曲线呈平行曲线，若乙状结肠冗长，直肠上段套叠，直肠上段瓣膜过宽或环瓣形成，排除阻力较大，在过度用力排便时可使直肠与骶骨间疏松组织发生撕脱，骶直间失去平行曲线，产生骶直分离。

6、横结肠冗长

即过去常说的脾曲综合症，由于横结肠过长，有的下垂至盆腔，肝、脾曲又相对固定，就在肝、脾曲位置形成锐角，排出阻力增加，大便潴留过长时间形成便秘，时间较长的患者，横结肠可逐渐丧失功能。

7、结肠反位加盘曲

在X线钡灌肠中，我们拍到了顽固性便秘患者1例结肠反位，伴有盘曲的患者,结肠迂曲盘绕,多处成角，排便困难一般自幼开始。

8、右半结肠重复畸形

患者肝曲以下肠段下垂后上升至肝曲附近，再呈横结肠改变至脾曲

9、全结肠或部分结肠功能丧失

后天性结肠功能丧失或部份丧失，其结肠袋形消失的远端一般均有盘曲、折曲、狡窄段，由于排出阻力较大，结肠疲劳性损伤，致影像上见袋形变浅消失，呈蜡肠样改变，在乙状结肠冗长、降结肠常见、横结肠下垂者、左半横结肠亦常见，严重的病例肓肠升结肠亦扩张、袋形消失，结肠运输试程排出时间显著延长，我们曾见到服用标记物后6天，标记物仍在肓肠潴留的病例。

二、直肠型便秘

1、直肠粘膜脱垂

是出口梗阻便秘中常见的一种，其发病年龄并非完全是年龄的关系，我们小的病人4岁亦表现为明显的粘膜脱垂，与直肠任何原因的狭窄有关，特别是直肠的变异有关，由于直肠相对内径的狭小，排出道阻力增加，对直肠粘膜的磨擦力也增加，在过度用力排便的前提下，形成粘膜与直肠肌层分离，在直肠和肛管颈部形成皱折或堆积，大便可堆积于上，排便呈挤牙膏状，有时甚至形成粪崁塞。

2、直肠瓣过宽、间距过密、个数较多

先天性直肠瓣过宽，间距过密，个数较多。直肠瓣其生理作用是人直立后为防止大便下行过快，而逐渐进化而形成的由直肠环形肌局部增生形成的皱襞，一般呈现新月形，个数一般3个，但我们在临床上观察的瓣膜有占据半个肠腔还有呈环状瓣膜，个数多我们观察到7-8个，由于直肠瓣的变异可导致直肠相对内径狭窄，排出阻力增大，大便经常崁顿在瓣膜上方，宽的瓣膜我们见到有2.5CM，占据了大半个肠腔，施行电切术排便恢复正常。

3、直肠折曲

较少见，见于直肠中段，直肠与骶骨间发生分离，其原因系直肠瓣过宽，大便在直肠中不能形成轴流，而只能形成偏流，由于力学的因素，使直肠从骶骨上发生分离，形成折曲，在切开瓣膜（挂线）行经直肠骶直间粘连术，术后折曲消失。

4、直肠上段套叠

多由直肠段环形瓣形成的狭窄造成，在直肠上段形成环形套叠，多伴有乙状结肠冗长，轻者可采用悬挂硬化萎缩疗法，尤其在瓣摸上方行硬化剂注射，使瓣膜形成漏斗状，以利大便下行，重者伴有乙状结肠冗长者可行部份结肠切除术。

5、直肠囊袋形成

直肠瓣过宽造成，大便不能形成轴流，在直肠瓣上方侧壁形成囊袋，大便在束袋中兜一下后再返折回直肠，我们见到的囊袋深达3CM，病人后形成直肠完全脱垂，轻症患者行瓣膜切开术后解决，重度患者可在束袋下方行部份肠切除、肠吻合.

6、肛管狭窄及内括约肌失弛缓症

可用手法扩肛或内挂约肌切断术敞开

7、直肠前突

大部份学者认为女性直肠前壁薄弱是直肠前突的病因。而我们认为直肠前壁的薄弱是女性生理解剖的特点，便秘的形成是由于直肠下段相对狭窄如直肠瓣过宽，直肠粘膜脱垂，内括约肌失驰缓，肛管狭窄等诸多因素导致排出道障碍，由于直肠后壁有骶尾部骨性或韧带等支撑，大便只能向前方薄弱处形成冲击，男性直肠前壁组织亦较致密，只有女性直肠阴道隔较薄弱，形成直肠前突，故我们认为直肠前突是女性出口梗阻的特有X线症象、治疗，以疏通排出道为主，即解决直肠粘膜脱垂，直肠瓣过宽，内括约肌失驰缓，肛管狭窄后直肠前突减轻甚至消失，便秘症状缓解。

8、耻骨直肠肌综合症

我们在十年的诊疗中，X线诊断，耻骨直肠肌综合症40余例，患者经临床诊断，仅1例确诊为耻骨肠肌由于感染所致僵硬失驰缓，均经直肠粘膜注射及瓣膜切开而便秘缓解，所以耻骨直肌综合症作为便秘的病因之一应属不确定。

9、孤立性溃疡综合症

直肠粘膜脱垂较重时，由于干硬大便挤压，可造成粘膜缺血，缺氧而出现浅表溃疡，其治疗以治疗直肠粘膜脱垂为主，一般先应以药物灌肠溃疡消失后再行手术治疗。