便秘诊治的标准

随着人们生活水平的提高，对影响生活质量的因素就有所重视，便秘就是其中之一。近年来由于盆底检查技术的不断进步，为诊治便秘提高了可靠的依据。为了使临床工作者更好地认识便秘和提高对便秘的诊治水平，中华医学杂志编委会于1990年11月26-28日在北京市顺义县召开了“便秘诊治标准研讨会”，经与会代表充分讨论和研究，制定了“便秘诊治暂行标准”。

一、便秘的概念

便秘不是一个病，而是多种疾病的一个症状。不同的病人有不同的含义，其包括：（1）大便量太少、太硬、排出困难；（2）排便困难合并一些特殊症候群，如：长期用力排便、直肠胀感、排便不完全感或需手法帮助排便；（3）7天内排大便次数少于2-3次。

二、便秘病因的分类

1.不合理的饮食习惯和不良排便习惯：

（1）饮食摄入量不足（食物含纤维素少）。

（2）过度吸收（粪便量少）。

（3）平日活动量少。

（4）人为抑制便意。

（5）滥用泻药。

（6）环境改变。

2.结肠、直肠功能性障碍及器质性病变：

（1）结肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤，扭转，炎症（憩室炎，阿米巴瘤，结肠性病肉芽肿，缺血性结肠炎，吻合口狭窄，慢性套叠，子宫内膜异位症）。

（2）直肠、肛管出口处梗阻：A.肛管：狭窄、痔、裂；B.直肠：直肠前突（Rectocele）、直肠粘膜内脱垂、盆底痉挛综合症、会阴下降综合症。

（3）结肠神经病变及结肠肌肉异常：先天性巨结肠，后天性巨结肠，传输性结肠运动缓慢，巨结肠，结肠易激综合症。

3.结肠外神经异常：

（1）中枢性：各种脑部疾患，脊髓损伤、肿物压迫、多发性硬化。

（2）支配神经异常。

4.精神障碍：

（1）抑郁症。

（2）精神病。

（3）神经性厌食。

5.医源性：

（1）药物（可待因、吗啡、抗抑制剂、抗胆硷剂、铁剂）。

（2）制动。

6.内分泌异常：

（1）甲状腺功能低下。

（2）甲状旁腺功能亢进。

（3）高血钙病。

（4）低血钙病。

（5）妊娠。

（6）糖尿病。

（7）垂体功能低下。

（8）嗜铬细胞瘤。

7.其它：

（1）原发或继发性脱水。

（2）铅中毒。

（3）老年营养不良。

三、便秘病因的检查方法

1.结肠运输试验。

2.球囊逼出试验。

3.排粪造影。

4.肛肠压力测定。

5.直肠感觉测定。

6.盆底肌电图检查。

7.其它。

四、便秘的治疗原则

1.保守治疗：

（1）指导患者每日摄入一定量的纤维素和水份。

（2）养成良好的排便习惯。

（3）合理应用泻剂。

（4）生理反馈治疗。

（5）中医中药治疗。

2.手术治疗：

（1）针对器质性病变选择相应术式手术治疗。

（2）功能性出口处梗阻性疾病的手术治疗。

附录一：各种检查方法及标准

A.结肠运输试验：受试者自检查前3天起禁服泻剂及其它影响肠功能的药物。检查日服含有20粒标记物胶囊1粒，每隔24小时摄腹部平片1张，至标记物排出80%以上为止（多不超过5张腹部平片，未婚女性应减少摄片张数）。正常者在72小时内排出80%以上标记物。异常分为：结肠型、直肠型、结肠直肠混合型。

B.球囊逼出试验：首先将球囊置于受试者直肠壶腹内，注入温水（39℃）50ML，然后让受试者取习惯排便姿势（坐或蹲），嘱其尽快将球囊排出。正常：在5分钟内排出球囊。异常：超过5分钟或排不出。

C.排粪造影

（一）查前准备：必须清洁肠道，但尽量采用对肠道生理影响小的方法。查前2-3小时口服钡剂充盈小肠，特别是疑有肠疝者一定要服钡。

（二）造影剂：稠的钡剂加适量羟基甲维素钠（CMC）在300ML以上，以充盈至降结肠为准。也可采用糊剂。

（三）检查方法：先行灌肠，注意涂抹肛管及标记肛门。拍摄静坐、提肛、力排充盈、静坐粘膜、力排粘膜相，结合透视或录相。注意包括骶尾骨、耻骨联合和肛门，必要时加正位相。

（四）测量方法：肛直角采取后肛直角。肛上距、乙耻距、小耻距以耻尾线为参照物测量，耻尾线以上为负，以下为正。骶直间距测骶2-4骶尾关节、尾间5个位置。对其它异常也尽量测量。

（五）诊断标准：

（1）正常：A.肛直角力排较静坐时增大，提肛时小；B.肛上距力排≥静坐，但肛上距必须≥30MM（经产妇≥35MM）；C.乙耻距、小距均为负值；D.骶前间距≤10MM；E.钡剂排出顺利，未发现其它异常。

（2）异常：A.直肠前突：壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度≤6MM，6-15MM为轻度，16-30MM为中度，≥31MM为重度，同时测量其长度。B.会阴下降：肛上距≤30MM（经产妇≤35MM）。C.直肠内套叠或内脱垂：套叠深度≥3MM为异常。≤15MM为轻度，16-30MM为中度，≥31MM或多处套叠为重度。测量深度、与肛门距离、所涉及肛管长度。外脱垂要测量其脱出长度。D.盆底痉挛综合症：力排时肛直角≤90度；或静坐、提肛、力排时肛直角变化不大或不变，且出现耻骨直肠肌痉挛切迹。切迹测量包括深度、长度。E.耻骨直肠肌综合症：钡剂排出很少或不排，且出现“搁架证”者。需测量搁架长度和肛管长度。F.骶直分离；第三骶椎处骶直间距≥20MM，且乙状直肠结肠向前下移位。G.内脏下垂与肠疝：乙耻距或小耻距为正值即诊断为内脏下垂。如小肠或乙状结肠疝入女性阴道后或男性直肠膀胱陷窝并压迫直肠前壁时，即为肠疝。H.如有其它导演，也要作出相应诊断。

（3）肛肠压力测定：左侧卧位，测压前不做直肠指诊。首先将球囊或探头置于肛管内，测量肛管静息压和大缩榨压，然后将球囊送入直肠壶腹部测量肠静息压。导管接拖动装置测括约肌长度。换双囊导管，大囊置于壶部，小囊（或探头）置于肛管，向大囊内迅速充气50-100ML，肛管压力下降且时程大于30秒为肛管直肠抑制反射阳性。

（4）直肠感觉测定：将球囊导管插入直肠壶部，每隔30秒钟注入气10ML，当受试者刚开始有直肠括张感觉时，记录注入的气体量，即为直肠感觉阀值。以后每次注气50ML，当受气者有排便紧迫感时，为排便容量阀，继续充气，当出现无法忍受的排便感或疼痛时为大忍受容量。

（5）盆底肌电图检查：将电极分别刺入耻骨直肠肌、外括约肌和内括约肌，记录静息，轻度收缩、用力收缩及排便时的肌电活动，分析波形、波幅、频率的变化等。

（6）其它检查：包括小肠运输试验、结肠运输图像、乙状结肠兴奋试验、结肠肌电图等。

附录二：功能性出口处梗阻疾病的诊断和治疗原则

1.直肠前突

（1）诊断：

A.症状：不能排尽大便，排便时肛门处有持续压力下降感，排便时需在直肠周围加压，有时需将手指插入阴道或直肠协助排便。

B.体征：直肠前壁有凹陷区。

C.实验室检查：1/.肛肠压力测定：直肠括约肌抑制反射阴性。2/.排粪造影：有前突征象。3/.球囊排出试验：大于5分钟或不能排出；4/.直肠感觉测定：直肠感觉阀值、排便容量阀值和大耐受容量均增加。

（2）治疗

A.经直肠切开修补术。

B.经直肠闭式修补术。

C.经阴道切开修补术。

2.直肠内套叠：

（1）诊断：

A.症状：直肠排空困难，排便不尽及肛门阻塞感。手指或栓剂插入肛门协助排便，偶有血丝或粘液便。

B.体征：直肠粘膜松弛，触及套叠环。

C.实验室检查：1/结肠运输功能检查：有直肠滞留。2/.排粪造影：提示直肠内套叠。

（2）治疗：

A.直肠粘膜纵行缝叠加硬化剂注射。

B.DELORME经直肠切除术。

C.经腹直肠固定术。

D.腹圈套扎术。

E.用侧侧吻合器做粘膜切除术。

3.耻骨直肠肌综合症

（1）诊断：

A.症状：进行性加重的排便困难，大便量少，便稠。排便时间延长，常大约30分钟，排便不全感，直肠下段重压感。B.体征：括约肌张力增高，有反常收缩。C.实验室检查：1/肛管压力测定：静息压及收缩压均增高，或括约肌长度增加。2/球囊逼出试验：大于5分钟或不能排出。3/排粪造影：有“搁架征”。4/结肠运输功能检查：有直肠滞留。5/盆底肌电图：耻骨直肠肌有不同程度的异常肌电活动。

（2）治疗：

A.后方全束部分切除术。

B.后方全束部分切断术。

C.侧方全束切断术。1/单侧、2/双侧。