肛裂

【概述】

肛裂是齿状线以下肛管 皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因比较快自愈，且常无症状。肛裂是一种常见的肛管疾患也是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。肛裂多见于中年人，但也可发生于老人及小儿一般男性略多于女性，但也有报告女多于男。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层，裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面即成圆形或椭圆形。

【病因与病理】

长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。肛管后正中部皮肤较固定，直肠末端位置由后方向前弯曲，因此肛门后方承受的压力较大，是肛裂的常见部位。粗暴的检查亦可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡，反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。

肛裂的发病原理

１. 解剖上的缺陷学说；肛裂多发生于肛门后位，主要是由于外括约肌浅层在肛管前后方各形成"Y"形薄弱区，耻骨直肠肌又加强肛管两侧的力量。因此肛门后部及前部不如两侧坚强。肛管向下后与直肠后壁形成一角度。排便时，干燥的粪便对肛门后方薄弱区的压力大，又因肛管之后中线血运差，弹力较少，故造成肛门后方易受伤撕裂。这就是肛裂裂口的位置常发生于后方的原因。

２. 感染学说：肛管上端齿线处的特殊结构如肛窦、肛门瓣、肛乳头、肛腺等，容易被干硬的粪团下移时所损伤，使局部产生感染和炎症，或导致肛腺阻塞化脓，溃破后形成肛裂，由于局部炎症刺激，括约肌痉挛，血液供应不足，伤口久不愈合，形成慢性溃疡。

３. 括约肌痉挛学说：肛门外括约肌皮下部由于病理性因素，纤维化而失去柔软的特性，在肛门外括约肌浅层"Y"形薄弱区下端形成无弹性的横闸，当干硬粪团通过肛管时，此薄弱区容易破裂而出现裂口，裂口久不愈合形成慢性溃疡。

４. 外伤学说—肛门狭小学说：大多数学者认为干硬粪团通过肛管时，易引起肛管撕裂，尤其是肛门先天性发育不良者，更易受到损伤。

以上几种学说的共同特点是与排出干硬粪便有关，又与局部解剖结构有明显的因果关系。可以说肛裂的发生是多种致病因素相互作用的结果。

【临床表现】

肛裂的临床症状表现为疼痛和出血。其痛很有特点，即先于排便时突发刀割样疼痛(由于粪便划破肛管皮肤所致)，然后短暂缓解，继而出现长时间肛痛(由于肛门括约肌受刺激后产生痉挛所致)。临床常见患者因怕痛畏惧排便，出现“怕痛----忍便----便干----更痛”的恶性循环现象。肛裂引起的出血也因撕裂血管的程度或多或少，常见因肛裂长期或大量出血而至贫血的病例。

肛裂早期如果得不到及时治疗，会出现肛管溃疡(裂口纤维化，又称陈旧性肛裂)、肛乳头肥大(息肉样瘤)、哨兵痔(皮赘增生)等三种病症，继续发展还可出现肛窦炎(肛门慢性炎症)和肛瘘(肛门化脓性炎症)，与前三症合称“肛裂五特征”。也有因长期慢性炎性刺激成肛管肿瘤的可能。

典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解，经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循环。创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见溃疡面，新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅，无疤痕组织，色红、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。

【肛裂的并发症】

如果治疗不及时裂口反复发炎感染向肛缘皮下发展还会形成皮下脓肿和瘘管。

【肛裂的检查方法】

除肛门视诊外一般无需特殊检查但如病因不明或合并其他疾病则视具体情况选用适当的检查方案。

【肛裂的鉴别方法】

须与结核性溃疡梅毒溃疡软下疳和上皮肿瘤等溃疡相鉴别其中溃疡性结肠炎和肉芽肿性结肠炎并发之肛裂极易鉴别。

【治疗】

新鲜肛裂，经非手术治疗可达愈合，如局部热水坐浴，便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，可促使肛门括约肌松弛；溃疡面涂抹消炎止痛软膏（含地卡因、黄连素、灭滴灵等），促使溃疡愈合；口服缓泻剂，使大便松软、润滑；疼痛剧烈者可用普鲁卡因局部封闭或保留灌肠，使括约肌松弛。

陈旧性肛裂　经上述治疗无效，可采用手术切除、包括溃疡连同皮赘（前哨痔）一并切除，还可切断部分外括约肌纤维，可减少术后括约肌痉挛，有利愈合，创面不予缝合，术后保持排便通畅，热水坐浴和伤口换药，直至完全愈合。近年来采用液氮冷冻肛裂切除术，获得满意疗效，术后痛苦小，创面出血少，不发生肛门失禁等优点。

【预防】

对肛裂应提倡早期防治。有人一生不患肛裂，其经验在于保持大便软化，有按时排便的规律，无久蹲强努的不良习惯。这是预防肛裂的根本办法。早期初发肛裂完全可以经保守治疗而愈。比如利用粗纤维饮食或润肠药物将大便调理软化，配合外用药如2%生皮硝水或痔科浴液热浴，黄连膏、九华膏等外涂，若同时请专科医生帮助上引流药条，则康复更快，一般一周就能治愈。

对慢性反复发作的肛裂宜行手法或中医的手术治疗。手法治疗即扩肛，可使陈旧性肛裂痊愈。中医的手术分为结扎、挂线、侧切等，由医生根据病情选择，可“肛裂五特征。”

【中医治疗】

中医对肛裂的治疗，不仅在手术技术方面有许多独创，而且在药物治疗方面有非常丰富的医疗经验。

(1)燥火便结：一般症见大便坚硬燥结，排粪时肛门剧烈疼痛，便后略有缓解，尔后可持续疼痛数小时，甚则整日疼痛不减，便时鲜血随之而下，多呈点滴状。常因大便燥结痛苦，而不敢正常进食，伴有心烦意乱，口苦咽干，舌苔黄燥，脉数。

证属：燥火郁结，结于肠道。

治法：宜清热泻火，润肠通便。

方用：栀子金花丸，或以此方加减使用。外用祛毒汤熏洗，敷生肌玉红膏于伤口。

(2)湿热蕴结：便时腹痛不适，排便不爽，肛门坠胀，时有粘液鲜血，或可带有脓血，苔黄厚腻。

证属：湿热下注，蕴结于肛。

治法：清化湿热，润肠通便。

方用：黄连汤加减内服。

外用四黄膏敷肛裂处。 或回肛散

(3)血虚肠燥：便时肛门疼痛，流血，大便秘结，皮肤干涩，口干舌燥，心烦失眠，午后潮热，舌红少苔，脉细数。

证属：血虚肠燥，结而化火。

治法：凉血养血，润燥通便。

方用：麻仁润肠丸，或用济川煎即可。

【护理】

肛裂病人对解便往往有特殊的恐惧感，因为怕解便出血，有意忍着，致使大便燥结，形成恶性循环。所以家庭护理时，要耐心说服，使其养成每天定时排便的习惯，且多食蔬菜，以保持大便通畅。

便秘者可给缓泻药，如石蜡油20-40毫升，每晚一次。但禁用剧泻剂。

热水坐浴可改善局部血液循环和保持局部清洁，方法是在较深的盆具内盛40℃的温开水或1：5000的高锰酸钾溶液，让病人坐入盆内约15-20分钟。亦可试行封闭疗法，或用10%-20%硝酸银涂抹溃疡面，然后用等渗盐水洗去，外涂消炎止痛油膏或栓剂。

对经久不愈，或采用上述方法无任何效果者，应劝其接受肛裂切除等手术治疗。

【肛的解剖】

肛门解剖结构上自齿线,下至肛缘,长约3—4cm,为解剖性肛管。

1.肛管

肛管是消化道的末端， 肛门解剖结构上自齿线，下至肛缘，长约3—4cm，为解剖性肛管。有人将肛管上界扩展至齿线以上1.5cm，即肛管直肠环平面，称外科性肛管，一般少用。肛管的表层，在上段为柱状上皮及移行上皮，下段为移行上皮及鳞状上皮。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻，女性则为子宫及阴道;后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。

齿线为直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成，该线呈锯齿状，故称齿线(或称梳状线)，为重要的解剖标志。胚胎时期齿线是内、外胚层的交界处，故齿线上、下的血管，神经及淋巴来源都不同，其表现的症状及体征也各异。齿线在临床上的重要性如下：①齿线以上主要由直肠上、下动脉供应，齿线以下为肛门动脉供应。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛，回流至门静脉，若曲张则形成内痔。齿线以下静脉丛属痔外静脉丛，回留至下腔静脉，曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉脉而致肝脓肿;齿线以下感染，则由下腔静脉向全身扩散。②齿线以上粘膜受植物神经支配，疼痛小感;齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。故内痔的注射及手术治疗，均需在齿线以上进行，切忌累及齿线以下部位，以防疼痛及水