慢性便秘的新概念

随着人们饮食结构的改变以及心理和社会因素等多方面的影响，便秘已成为影响现代人生活质量的重要因素之一。我国北京、西安等地区的流行病学调查显示慢性便秘发病率在6.1%-9.2%。

的1项调查显示20％的健康人群受到便秘的困扰，而且便秘也与结肠肿瘤、心、脑血管病以及老年性痴呆等发生有关。因此，近10年来，对慢性便秘的研究有很重大的进展。国际上有关功能性胃肠病，包括慢性功能性便秘相继推出罗马I(1994年)和罗马Ⅱ(1999年)的标准。鉴于我国对便秘的认识和诊治尚存在一些问题，我国学者也提出一套慢性便秘的诊治指南，旨在遵循循证医学的原则和现代便秘的观念对慢性便秘患者给予合理的诊治，以期得到较好的效价比。就慢性便秘的诊治现状，应从以下几方面重新认识和评价。

一、对慢性便秘概念和定义观念的改变

尽管便秘在健康人群中也是常见的症状，但给出其确切的概念和定义却很难，由于人们的饮食和排便习惯的不同，仅从大便干结和排便次数的多少评价是否便秘是不全面的。医生和患者对便秘的描述也是多样的。我国已发表的有关便秘的流行病学调查结果显示各地差异也较大。现代对便秘的概念应以罗马Ⅱ为标准：便秘是指粪便干结、排便困难或排便不尽感和排便次数减少。从病因学上可分器质性和功能性。慢性便秘限定在病程至少1年，从流行病学资料分析在具有便秘史的人群中，其中功能性便秘约占50％。

在慢性便秘症状人群中，其中以便秘为主导型的肠易激综合征(IBS)也是常见的。诊断标准应依据罗马Ⅱ标准，对大便性质的描述建议使用国际化的Bristol大便性状分型标准。这种将大便性状分为7型的方法，有助于病人的描述和医生评价。

二、重视病史的采集，判断可能的病因学

通过详细追问病史，医生应清楚患者所述的“便秘”是指什么、其伴发症状、诱发因素等，初步判定便秘的类型。按其便秘病因学分为功能性和器质性，后者是原发于肠管本身器质性病变如肿瘤或肌肉、神经病变，也可呈全身性或代谢性疾病的肠管运动异常。这类便秘患者从临床上应当是容易诊断的。而对FC患者，其病因及诱发因素较复杂，饮食并非惟一因素，许多FC患者常见的主诉为补充纤维素并不能改善症状。影响排便过程导致便秘的因素很多，除进食量和摄入纤维素少外，其他还有精神、心理因素、应激、滥用泻剂等。晚近有关神经胃肠病学的研究提示脑．肠轴及肠神经系统调节障碍，参与慢传输型便秘机制，发现这类便秘患者结肠肌间或黏膜下特殊的神经间质细胞数量减少，伴超微结构的异常。

三、FC分型及其临床意义

根据排便困难发生部位和动力障碍，FC分为3型：慢传输型(STC)、出口梗阻型(OOC)，亦称排便困难型和混合型(MIX)。建议国内使用这一国际公认的分型，不再使用“习惯性便秘”等模糊概念。STC是FC常见的类型，约占45.5%，而排便困难则在儿童、妇女和老年人多见。STC与结肠运动障碍有关。在曼谷胃肠动力疾病新分类中，明确由于肠神经病、肠肌病、帕金森病、内分泌疾病或脊髓损伤等可导致结肠传输延迟称STC。但在FC 中的STC则可能查不出上述器质性病变。临床特点为排便次数减少(<3次／周)、无便意、排便困难和粪质坚硬；OOC则是由于肛门括约肌功能失调或直肠对排便反射敏感阈值异常有关。患者常主诉为排便费力、肛门下坠感、排便不尽感、排便量少、质地较硬或成形软便；MIX 是具备上述两者特点。由于各种类型便秘发病机制不同，因此，临床医生应重视和详细分析患者对便秘的自我感受特点，初步进行分型，并采取相应的治疗措施。

四、诊断流程及特殊检查方法的评价

对慢性便秘患者，首先要注意有无报警症状(如消瘦、贫血、血便、腹绞痛、腹部包块等)以及全身其他器质性病变存在的证据。对40岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重者应进行结肠镜检以排除结肠肿瘤的可能。对于长期滥用泻剂者，结肠镜可确定有无泻剂性结肠；钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。如疑为OOC，肛门指诊、排粪造影均是必须的。特殊的检查方法包括胃肠通过试验、直肠和肛门测压、直肠一肛门反射检查、耐受性敏感性检测、气囊排出试验、盆底肌电图以及阴部神经潜伏期测定等。上述一些特殊检查对判别便秘类型有帮助。但临床上并不推荐每例便秘患者均需进行常规检查，要有针对性的进行。

五、慢性便秘治疗的原则

根据便秘的特点和必要的检查，完全可以对一位慢性便秘患者做出判断。便秘治疗的目的不仅仅是通便，还应包括恢复正常的胃肠转运和排空、调节粪便质地、解除便秘引起的不适、建立正常的排便规律和排便行为以及除去病因等，要达到上述目的并不容易，不是一剂泻药能够解决的。总的治疗原则包括：改变生活和饮食习惯、增加膳食中纤维素和饮水量、消除紧张、调整正常心理状态，对于轻型便秘患者可能有效；但对于通过上述调整无效，应寻找可能存在的病因，并给予药物或特殊治疗手段，药物包括促肠动力药(对STC有效)，如5羟色胺-4受体(5-HT4 )激动剂等。轻泻剂选择要慎重，避免长期使用刺激性泻药。对便秘型肠易激综合征(C—IBS)患者，可选用5-HT4激动剂、M4拮抗剂或低剂量的抗抑郁焦虑药。对某些C—IBS患者，心理治疗、催眠术治疗等也有一定效果。对于确诊为OOC便秘者药物治疗多无效，建议采用生物反馈行为训练，纠正不正确排便行为。总之，对慢性便秘应对不同病因、机制造成的便秘采取不同治疗手段，极少数需手术治疗，应严格手术适应证的选择，术前应对术后效果有充分预估。便秘发病的机制不同，因此，临床上应重视患者对便秘自我感受的特点，便秘特点表现不同在治疗上应采取不同的措施。